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실손보험은 현재 출시 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 나뉘며, 각 세대마다 보장 범위와 보험료 부담 방식이 다릅니다.
1세대 실손보험 (2009년 이전)
- 보장범위 : 의료비의 100%를 보장합니다.
- 자가부담금 : 자가부담금이 없거나 극히 낮습니다.
- 보험료 : 고정형으로 갱신 시 보험료 인상이 상대적으로 적습니다.
- 특징 : 초기에는 가입 조건이 비교적 느슨해 보험사에 손해율 부담이 컸습니다.
2세대 실손보험 (2009년~2017년)
- 보장범위 : 의료비의 90%를 보장합니다.
- 자가부담금 : 본인 부담금이 10% 도입됩니다.
- 보험료 : 고정형 또는 갱신 주기(3~5년)마다 보험료가 변동될 수 있습니다.
- 특징 : 1세대 실손보험 보다 보험사의 손해율이 개선되었지만, 여전히 높은 손해율 문제가 지속됩니다.
3세대 실손보험 (2017년~2021년)
- 보장범위 : 기본형(80%)과 특약(90%)으로 나뉩니다.
- 자기 부담금 : 기본형은 의료비 20%를 본인 부담하고, 특약은 의료비 10%를 본인이 부담합니다.
- 보험료 : 연령, 성별, 건강 상태에 따라 다릅니다.
- 특징 : 과잉진료를 억제하기 위해 일부 비급여 항목 보장을 축소했습니다.
4세대 실손보험 (2021년~2023년)
- 보장범위 : 급여과 비급여 항목을 구분하여 급여 80%, 비급여 70%를 보장합니다.
- 자기 부담금 : 비금여 항목의 자기 부담률이 30%로 높아졌습니다.
- 보험료 : 보험료 할인, 할증 제도를 도입하고 의료이용량에 따라 보험료를 차등화했습니다.
- 특징 : 과잉진료 방지를 위한 설계로, 비급여 항목 보장을 줄어들고 이용 빈도가 낮은 가입자는 보험료를 할인받을 수 있습니다.
2025년 실손보험 변화
1. 보험료 인상 : 2025년부터 실손보험의 보험료가 평균 7.5% 인상됩니다.
- 1세대 실손보험 : 평균 2%대 인상 예정입니다.
- 2세대 실손보험 : 평균 6%대 인상 예정입니다.
- 3세대 실손보험 : 평균 20%대 인상 예정입니다.
- 4세대 실손보험 : 평균 13%대 인상 예정입니다.
2. 보험 청구 전산화 확대
- 2025년 10월부터 실손보험 청구 전산화 제도의 2단계가 시행되어, 의원과 약국에서도 보험금 청구가 전산화됩니다. 이를 통해 가입자는 종이서류 없이도 '실손 24'앱이나 홈페이지를 통해 보험금을 청구할 수 있게 됩니다.
3. 비급여 관리 및 실손보험 개혁 논의
- 2025년 1월 9일, '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안'에 대한 정책토론회가 개최되었습니다. 이 자리에서 도수치료 등 비중증·비급여 치료비의 본인 부담률을 현재 20%에서 90%로 늘리고, 중증 질환의 보장 범위를 넓히는 개편안이 논의되었습니다.